자동차보험 > 보험 Q&A

*** 의료기관과 보험사업자간 진료비 청구절차 요약 *** 크게 두가지로 분류하면 '심의회'(자동차보험진료수간분쟁심의회) 에 심사의뢰하는 경우와그렇지 않고 상호 동의절차를 거쳐 지급하는 경우로 나누어 볼수 있습니다. 1. (자배법 11조4항) 의료기관이 진료수가를 청구한 경우 보험사업자등은 30일 이내에 그 청구액을 지급하여야 한다. ('심의회'에 심사의뢰하지 않은 경우)    : 의료기관이 자체심사후 동의요청을 하여 동의 또는 재조정을 하게 되면 청구일로 부터      7일이 경과한 날(7일째 다음날)이 청구일이 됩니다.      의료기관이 동의하지 않으면 보험사업자등은 '분심의'에 심사를 의뢰하수 있습니다. 2. (자배법 14조 1항) 보험사업자등은 의료기관의 지급청구가 자동차보험 진료수가 기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되는 경우에는 그 지급청구일로부터 60일이내에 심의회에 그 심사를 청구할수 있다.   : 이 경우 14조 2항에 의거 "대통령이 정하는 금액"(청구액의 100분의 80)을 미리 지급하고  심사결과에 따라 이자를 보험사업자등이 가산하여 지급하거나, 의료기관이 이자를 가산하여 반환하게 됩니다.   :  (자배법 제17조2항) ㄱ. 당사자가 심의회의  결정을 수락한 경우 수락한 날    ㄴ. 당사자가 심의회 결정통지를 받은날로부터 30일내에 소송을 제기하지 않으면 그 30일에 경과한 다음날에 합의가 성립한 것으로 봅니다.      *** 가산이자 계산방법*** 1. 심의회 심사의뢰 않고 30일 경과시   - 가산이자율: 청구액에 연 15-20%에서 시중은행의 연체이자를 감안하여 심의회가 정하   는 금리를 적용  - 기산일 : 청구일로부터 30일이 경과한 다음날( 청구액을 보험사업자등의 요구로 재조정한 경우 추가로 7일이 경과한 다음날)  - 산식 : 예)청구액100만원, 현재적용이자20%, 지연일수 50일                1,000,000*20%*50/365=27,397원  2. 심의회에 의뢰한 경우 (선 지급한 80% 초과분)    (1) 최초 청구서 접수일로 부터 30일이 경과한 날의 다음날부터  심의회 결정내용에 당사자의 합의가 성립된날가지는 5%-10%에서  시중은행의 수신금리를 감안하여 심의회가 정하는 금리를 가산하여 지급  (2) 위 (1)에서 계산한 다음날부터 지급일까지는 연 15%-20%에서 시중은행의 대출금리를 감안하여 심의회가 정하는 금리의 이자를 가신하여 지급   - 산식: 예) 보험사 선지급80%초과액이 100만원,  현재 적용이자 각 5%, 20%이고  지급기일  초과일수가 (1)은 50일, (2)30일경우         (1) 1,000,000*5%*50/365 = 27,397원       (2)1,000,000*20%*30/365  = 16,438원        합계 : 43,835원  이자를 청구하기도 번거롭기도 하고  야속하게 느껴지기도 하여 아직까지 이자를 청구하는 사례는 많지 않습니다.차라리 해당 보험사의 책임자(가능하면 본사대표자)명의로 내용증명을 발송하면 담당자에게는 야속하겠지만 거의 1-2주내에 지급받을수 있습니다. 그래도 않주면 보험사업자등(여기서 '등'은 각종 공제조합을 말함)을 감독하는 기관에 정식으로 민원을 제기해도 됩니다.그러나 가능하면 담당자와 원만히 해결하시는 것이 가장 바람직한 방법이겠지요 잘 해결되시기를 바랍니다.                       2006.11.21.